Multiple schmerzhafte erythematöse Knoten und Pseudovesikel bei einer 52-jährigen Landwirtin

Überblick

Eine 52-jährige Landwirtin stellte sich in unserer dermatologischen Abteilung mit mehreren schmerzhaften, erythematösen Papeln und Knoten vor, die sich innerhalb der vergangenen Woche entwickelt hatten. Sie berichtete außerdem über Fieber bis 38,5◦C, Lymphadenopathie und Arthralgie. Sie verneinte jegliche Atemwegssymptome, gastrointestinalen Beschwerden oder die kürzliche Einnahme neuer Medikamente.

Hautbefund und histologischer Befund
Zusätzliche Befunde

Hautbefund und histologischer Befund

Hautbefund: Klinisch imponierten die Läsionen als Pseudovesikel, erythematöse Papeln und Knoten mit zentraler Krustenbildung und Pusteln im Gesicht, am Hals, am Rücken und an den Extremitäten (Abbildung 1). Die Läsionen waren berührungsempfindlich.

Histologischer Befund: Die histopathologische Untersuchung der Hautläsionen ergab eine subkorneale Spaltbildung sowie Ulzerationen mit gemischtzelligem Infiltrat aus Neutrophilen, Lymphozyten und einigen Eosinophilen in der Dermis (Abbildung 2).

Vaskulitiszeichen bestanden nicht. Die Gewebekulturen waren negativ für Bakterien, Pilze und atypische Mykobakterien.

Zusätzliche Befunde

Zu den auffälligen Laborergebnissen gehörten eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (78 mm/h; Normalbereich: < 20 mm/h), ein erhöhter Spiegel des C-reaktiven Proteins (19,5 mg/dl; Normalbereich: < 0,5 mg/dl) und erhöhte Leukozytenzahl von 14.400/mm3 (Normalbereich: 4.800-10.800/mm3) mit 75% Neutrophilen. Computertomographisch wurde eine ausgedehnte Lymphadenopathie beidseitig am Hals, in den Axillen und im Mediastinum nachgewiesen. Eine zervikale Lymphknotenbiopsie zeigte multifokale Mikroabszesse und eine granulomatöse Entzündung mit käsiger Nekrose. Die Kultur ergab Mycobacterium abscessus.

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Diagnose

Die richtige Diagnose: Sweet-Syndrom in Verbindung mit einer disseminierten nicht-tuberkulösen Mykobakterieninfektion

Weiterer Verlauf und Therapie

Da eine disseminierte nicht-tuberkulöse Mykobakterieninfektion (NTM) in Betracht gezogen wurde, wurden zusätzliche Untersuchungen durchgeführt. Die Patientin wurde negativ auf das humane Immundefizienzvirus (HIV) getestet, aber ein Anti-Interferon-(IFN)-γ-Autoantikörpertest wies hochtitrige neutralisierende Autoantikörper gegen IFN-γ nach. Außerdem wurde bei ihr eine durch Anti-IFN-γ-Autoantikörper assoziierte Immundefizienz mit Beginn im Erwachsenenalter (adult-onset immunodeficiency related to anti-IFN-γ autoantibodies, AIGAs) diagnostiziert. Die Patientin unterzog sich einer zweiwöchigen Behandlung mit Colchicin und topischen Steroiden, die zu raschem Abklingen der Symptome und Hautläsionen führte. Anschließend wurde sie 2 Monate lang mit Amikacin und Tigecyclin behandelt, gefolgt von einer Langzeit-Therapie mit Azithromycin und Minocyclin für 1 Jahr.

Diskussion

Das Sweet-Syndrom, auch bekannt als akute febrile neutrophile Dermatose, ist typischerweise durch akut auftretendes Fieber und schmerzhafte Hautläsionen gekennzeichnet. Letztere enthalten ein dichtes entzündliches Infiltrat reifer Neutrophiler in der oberen Dermis. Es gibt drei klinische Typen des Sweet-Syndroms: klassisch oder idiopathisch, malignitätsassoziiert und medikamenteninduziert (1). Die Diagnosekriterien für das Sweet-Syndrom sind umfassend und berücksichtigen sowohl kutane als auch systemische Manifestationen. Es müssen beide Hauptkriterien und zwei der vier Nebenkriterien vorhanden sein, um die Diagnose des klassischen Sweet-Syndroms zu stellen (2). Zu den Hauptmerkmalen gehören (1) das plötzliche Auftreten schmerzhafter erythematöser Plaques oder Knötchen und (2) der histopathologische Nachweis eines dichten neutrophilen Infiltrats ohne Anzeichen einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Minor-Kriterien sind (1) Fieber > 38◦C, (2) Assoziation mit einer zugrundeliegenden hämatologischen oder viszeralen malignen Erkrankung, einer entzündlichen Erkrankung oder einer Schwangerschaft oder eine vorangegangene Infektion der oberen Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts oder eine Impfung, (3) hervorragendes Ansprechen auf eine Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden oder Kaliumiodid und (4) abnorme Laborwerte bei der Vorstellung (3 von 4): Erythrozytensedimentationsrate > 20 mm/h; positives C-reaktives Protein; > 8.000/μl Leukozyten; > 70% Neutrophile.2 Bei unserer Patientin waren sowohl die Hauptkriterien (1) und (2) als auch die Nebenkriterien (1), (3) und (4) erfüllt.

Die mit AIGAs assoziierte Immunschwäche bei Erwachsenen ist eine seltene Erkrankung, die zu schweren disseminierten opportunistischen Infektionen führen kann (3,4). Sie kommt deutlich häufiger bei Frauen vor, insbesondere in Südost- und Ostasien (5). Die häufigste erste klinische Präsentation ist eine disseminierte NTM-Infektion, die bei 64% der Patientinnen in Thailand und 87% in den Vereinigten Staaten auftritt, wobei die Lymphknoten am häufigsten betroffen sind. Mycobacterium abscessus (34%) und Mycobacterium avium complex (83%) sind die am häufigsten isolierten Erreger in diesen Regionen.3 Zu den häufigsten Symptomen oder Anzeichen gehören bilaterale zervikale oder generalisierte Lymphadenopathie und konstitutionelle Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Müdigkeit. Darüber hinaus sind begleitende reaktive Hautläsionen, wie das Sweet-Syndrom, in hohem Maße mit dieser Erkrankung assoziiert (6,7). Die Diagnose der Immunschwäche bei Erwachsenen hängt vom Nachweis von AIGAs ab, der für die Diagnose entscheidend ist. Häufig wird jedoch über eine verzögerteDiagnose berichtet,wobei diemittlere Zeit bis zur Diagnosestellung 12 Monate beträgt (zwischen 0,7 und 612 Monaten) (7). Bei Patienten mit Immundefizienz im Erwachsenenalter ist die Behandlung schwierig und anspruchsvoll. Selbst bei langfristiger und intensiver antimikrobieller Behandlung kommt es bei einem großen Teil der Patienten zu chronisch disseminierten NTM-Infektionen. Es könnten weitere Behandlungsoptionen in Betracht gezogen werden, wie der Einsatz von Cyclophosphamid oder Rituximab, da diese nachweislich den Titer von AIGAs deutlich senken und die klinischen Ergebnisse verbessern (6,8).

Interessenskonflikt

keiner

Literatur

Chaowattanapanit S, Choonhakarn C, Chetchotisakd P, et al. Clinical features and outcomes of Sweet’s syndrome associated with nontuberculous mycobacterial infection and other associated diseases. J Dermatol. 2016;43(5):532-536.
Walker DC, Cohen PR. Trimethoprim-sulfamethoxazole-associated acute febrile neutrophilic dermatosis: Case report and review of druginduced Sweet’s syndrome. J AmAcadDermatol. 1996;34(5):918-923.
Hong GH, Ortega-Villa AM, Hunsberger S, et al. Natural History and Evolution of Anti-Interferon-γ Autoantibody-Associated Immunodeficiency Syndrome in Thailand and the United States. Clin Infect Dis. 2020;71(1):53-62.
Qiu Y, Fang G, Ye F, et al. Pathogen spectrum and immunotherapy in patients with anti-IFN-γ autoantibodies: A multicenter retrospective study and systematic review. Front Immunol. 2022;13:1051673.
Browne SK, Burbelo PD, Chetchotisakd P, et al. Adult-Onset Immunodeficiency in Thailand and Taiwan. N Engl J Med. 2012;367(8):725-734.
Shih H-P, Ding J-Y, Yeh C-F, et al. Anti-interferon-γ autoantibodyassociated immunodeficiency. Curr Opin Immunol. 2021;72:206-214.
Zhang B, Fan J, Huang C, et al. Characteristics and Outcomes of Anti-interferon Gamma Antibody-Associated Adult Onset Immunodeficiency. J Clin Immunol. 2023;43(7):1660-1670.
Laisuan W, Pisitkun P, Ngamjanyaporn P, et al. Prospective Pilot Study of Cyclophosphamide as an Adjunct Treatment in PatientsWith Adult-Onset Immunodeficiency Associated With Anti-interferon-γ Autoantibodies. Open Forum Infect Dis. 2020;7(2):ofaa035.

Ming-Che Chiang Ying-Yi Chiang

Department of Dermatology, Wan Fang Hospital, Taipei Medical University, Taipei City, Taiwan

Die Diagnosequizze werden uns freundlicherweise zur Verfügung gestellt vom "Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft" © Deutsche Dermatologische Gesellschaft