Eine große erythematöse Plaque der Kopfhaut

Überblick

Ein 71-jähriger Mann stellte sich mit seit zwei Jahren bestehenden asymptomatischen, klar abgegrenzten Papeln und Plaques im Scheitelbereich der Kopfhaut vor. Die Läsionen waren glatt, rot bis bräunlich und von verzweigten Gefäßen durchzogen.

Anamnese

Anamnese

Dermatoskopisch sah man elongierte, lineare und verzweigte Gefäße auf diffus rötlich bis orangefarbenem Hintergrund (Abbildung 1a, b). Anamnestisch bestanden arterielle Hypertonie und Hypercholesterinämie, die nach den aktuellen Leitlinien behandelt wurden, sowie ein Prostatakarzinom, das zwölf Monate vor dem Auftreten der Läsionen mit Strahlen- und Hormontherapie behandelt worden war. Der Patient berichtete, dass mehrere Behandlungen versucht worden waren, ohne wesentliche Besserung. Zunächst wurde sechs Wochen lang topisch Mometason ohne Erfolg ausprobiert. Anschließend wurden sechs Wochen lang zweimal täglich 200 mg Hydroxychloroquin und einmal täglich 0,1 % Tacrolimus-Salbe verabreicht, ebenfalls ohne Wirkung. Danach hatte er drei Monate lang einmal täglich 0,05 % Clobetasol-Salbe angewandt, ohne dass sich eine zufriedenstellende Besserung einstellte.

Es wurde eine 5-mm-Stanzbiopsie durchgeführt, die in der gesamten Dermis unter Aussparung eines schmalen Streifens der papillären Dermis (Grenzzone) dichte, knotige, gemischte Infiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen, Neutrophilen, Eosinophilen, einigen Mastzellen und vielen Histiozyten zeigte. Das polymorphe Infiltrat war perivaskulär, periadnexiell und interstitiell angeordnet. In einigen Herden wurden Leukozytoklasie (neutrophiler Kernstaub), extravadierte Erythrozyten, Hämosiderinablagerungen und fibrinoide Nekrose kleiner Gefäße beobachtet, was einer leukozytoklastischen Vaskulitis entsprach (Abbildung 2). Die darüber liegende Epidermis war abgeflacht, aber nicht atrophisch, und obwohl die papilläre und retikuläre Dermis eine leichte Zunahme kollagener Fasern aufwies, wurden die Zeichen einer fibrosierenden Vaskulitis (die chronische Form der leukozytoklastischen Vaskulitis) nicht festgestellt.

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Diagnose

Die richtige Diagnose: Extrafaziales Granuloma faciale

Diskussion

Das Granuloma faciale (GF) ist eine seltene gutartige idiopathische Hauterkrankung, vor allem bei Menschen mittleren Alters. Beim GF bestehen rotbraune bis violette Plaques im Gesicht, die wenige Millimeter bis zu mehrere Zentimeter durchmessen. Meistens treten die Läsionen einzeln, manchmal auch multipel auf. Wie der Name suggeriert, betrifft das GF vorwiegend das Gesicht; andere Lokalisationen sind selten. ¹

Obwohl die Ätiologie des GF unbekannt ist, wiesen mehrere Studien Ablagerungen von Immunglobulinen und Komplement um Blutgefäße nach, was einen immunkomplexvermittelten gefäßschädigenden Prozess nahelegt. Dieser Befund stützt die Hypothese, dass GF eine lokalisierte Variante der kutanen Kleingefäßvaskulitis darstellen könnte. ^1–3

Während GF am häufigsten im Gesicht auftritt, wurden auch extrafaziale Lokalisationen, wie Rumpf und obere Extremitäten, beschrieben. ^1–5 Eine Beteiligung der Schleimhäute ist sehr selten, wobei auch Fälle am Penis und an der Vulva dokumentiert sind. Im Vergleich zu GF im Gesicht treten extrafaziale Läsionen häufiger multipel auf, was an unterschiedlichen Pathomechanismen oder lokalen Gewebereaktionen liegen könnte.

In sechs extrafazialen GF-Fällen (Tabelle 1) waren die Läsionen auf die Kopfhaut beschränkt, alle bei Männern mit einem Durchschnittsalter von 69,5 Jahren (Alter 58–82 Jahre). ^{1, 6–9}

Bei genauerer Betrachtung waren die meisten Läsionen solitär, in drei Fällen multipel. Bei allen Patienten bis auf einen traten keine Gesichtsläsionen auf. Die Behandlungsstrategien umfassten topische und intraläsionale Kortikosteroide, Tacrolimus und gepulste Farbstofflaser mit unterschiedlichem Erfolg. Die Vielfalt der Erscheinungsformen und des Ansprechens auf die Therapie unterstreicht, wie wichtig es ist, GF bei der Differentialdiagnose atypischer Läsionen der Kopfhaut zu berücksichtigen, und wie wertvoll es ist, weitere Fälle zu dokumentieren, um diese ungewöhnliche Lokalisation besser zu verstehen. Die Manifestationen von GF reichen von symptomatischen Läsionen mit Juckreiz und Brennen bis hin zu asymptomatischen Läsionen.

Die Diagnose extrafazialer GF ist schwierig, insbesondere wenn im Gesicht keine Läsionen vorliegen. Die Histopathologie ist für die Diagnose unerlässlich: eine Grenzzone, ein gemischtes entzündliches Infiltrat mit perivaskulär angeordneten Histiozyten, Eosinophilen und Neutrophilen sowie subtile Merkmale einer leukozytoklastischen Vaskulitis (insbesondere im „Frühstadium“). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Klinikern und Dermatopathologen ist in schwierigen oder atypischen Fällen entscheidend. Bei unserem Patienten wurde die Diagnose durch die klinisch-pathologische Korrelation bei klassischen histologischen Befunden gestützt, wodurch zusätzliche Verfahren wie Immunhistochemie oder direkte Immunfluoreszenz überflüssig wurden. Bei unklareren Präsentationen können diese jedoch von diagnostischem Wert sein, insbesondere wenn Immunkomplexablagerungen oder überlappende Entitäten vermutet werden.

Andere granulomatöse Dermatosen, die differentialdiagnostisch zu berücksichtigen sind, umfassen kutane Sarkoidose, kutanes Lymphom, Erythema elevatum diutinum, kutaner Lupus erythematodes, Pseudolymphom und vaskulitische Erkrankungen beim Churg-Strauss-Syndrom. ^{1, 3}

Fehldiagnosen von GF sind häufig, und diese Erkrankungen können das klinische Bild imitieren. Histopathologische Untersuchungen ermöglichen jedoch eine zuverlässige Unterscheidung. So hat die kutane Sarkoidose nicht-verkäsende Granulome, im Gegensatz zu den gemischten entzündlichen Infiltraten bei GF. Kutane Lymphome und Pseudolymphome zeigen histologisch atypische oder dichte lymphoide Infiltrate, während typische GF polymorphe, eosinophilreiche Infiltrate aufweisen. Der kutane Lupus erythematodes zeigt ein vorwiegend lymphozytäres Infiltrat mit epidermaler Beteiligung, was bei GF nicht vorhanden ist. Erythema elevatum diutinum kann sowohl klinisch als auch histologisch GF ähneln, betrifft aber meistens die Extremitäten und weist spezifischerweise oberflächliche narbenartige Fibrosen und Spalten darin auf.

Umweltfaktoren oder Begleiterkrankungen wie rheumatoide Arthritis und Sjögren-Syndrom könnten eine Rolle bei der Entstehung von GF spielen, was die Bedeutung der langfristigen Nachsorge bei diesen Patienten unterstreicht. ¹⁰ GF ist eine chronische Erkrankung, die trotz Therapie häufig rezidiviert und die unbehandelt in der Regel nicht spontan heilt und unbegrenzt fortbesteht.

Es gibt verschiedene Therapien für GF, von denen die meisten bei extrafazialen Läsionen unbefriedigend sind. Antientzündliche topische Kortikosteroide sind 0,05 % Clobetasolpropionat und 0,1 % Mometason. Steroidsparend kann 0,1 % Tacrolimus-Salbe zur Erhaltungstherapie in solchen Fällen sinnvoll eingesetzt werden. Meistens werden Kortikosteroide intraläsional angewandt, manchmal kombiniert mit Kryotherapie oder systemischen Medikamenten wie Dapson 50–100 mg täglich oder Hydroxychloroquin. Gepulste Farbstofflaser (PDL) und Kryotherapie zielen auf vaskuläre oder lokalisierte Komponenten der Läsionen ab. Die chirurgische Exzision wird selten durchgeführt, kann aber in resistenten Fällen versucht werden. Insgesamt sind die Behandlungsergebnisse enttäuschend, mit hoher Rezidivrate, was die Notwendigkeit neuer Therapien und der Standardisierung der Behandlungen unterstreicht. Ein personalisierter Ansatz, insbesondere bei ausgedehnten oder symptomatischen extrafazialen Läsionen, ist sehr wichtig, um den Bedürfnissen und Präferenzen der Patienten gerecht zu werden. ^6–9

Obwohl noch keine direkten Belege vorliegen, könnte der selektive JAK1/2-Inhibitor Ruxolitinib eine zukünftige topische Therapieoption für GF sein. Seine Wirksamkeit bei anderen chronischen Entzündungen und Vitiligo legt eine Rolle bei der Modulation resistenter Entzündungswege nahe, jedoch sind Studien erforderlich, um das in diesem Zusammenhang zu untermauern.

Schließlich führte bei einem Patienten, der sowohl ein Prostataadenokarzinom als auch GF hatte, eine Antiandrogentherapie mit wöchentlichen Zyklen von intramuskulärem Cyproteronacetat zu vollständiger Remission des Tumors und signifikanter Verbesserung der Hautläsionen. ¹⁰ Unser Patient hatte eine ähnliche Behandlung für Prostatakrebs erhalten, allerdings entwickelte sich das GF erst nach vollständiger Rückbildung des Tumors. Obwohl kein kausaler Zusammenhang hergestellt werden kann, ist dies unseres Wissens der zweite berichtete Fall von GF bei einem Patienten mit Prostatakrebs. Angesichts der Seltenheit von GF könnte es sich lohnen, diesen Zusammenhang weiter zu untersuchen, entweder als potenzielles paraneoplastisches Phänomen oder als iatrogene Wirkung der Antiandrogentherapie. Dabei ist klar, dass die extreme Seltenheit der Erkrankung Studien zur Klärung dieses derzeit rein spekulativen Zusammenhanges erschwert.

Insgesamt ist GF eine seltene, idiopathische Hauterkrankung, deren sichere Diagnose eindeutige histopathologische Befunde erfordert. Personalisierte Ansätze, besonders bei ausgedehnten oder symptomatischen extrafazialen Läsionen, sind wichtig, um Bedürfnissen und Präferenzen der Patienten gerecht zu werden. Unser Fall trägt durch Betonung mehrerer Aspekte zur begrenzten Literatur über GF der Kopfhaut bei: Resistenz der Läsion gegenüber mehreren Standardtherapien, Fehlen von Fibrosierung trotz langer Krankheitsdauer und gleichzeitiges Auftreten eines Prostatakarzinoms. Während jeder kausale Zusammenhang spekulativ bleibt, könnten weitere Studien einen möglichen paraneoplastischen oder iatrogenen Zusammenhang untersuchen. Angesichts der chronisch-entzündlichen Natur von GF und der begrenzten Wirksamkeit derzeitiger Behandlungen könnte die topische Anwendung von JAK-Inhibitoren wie Ruxolitinib zukünftig neue therapeutische Wege eröffnen.

Interessenkonflikt

Keiner.

Literatur

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Savoia F, Medri M, Stanganelli I, et al. Elongated linear vessels simu-lating branching vessels and diffuse structureless orange areas as prominent dermoscopic features of diffuse flat facial and extrafacial granuloma faciale: A case series. AustralasJDermatol. 2024;65(5):467-471.
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Tullio Brunetti ^{1, 2}, Costantino Ricci ³, Federico Bardazzi ¹,Michelangelo Fiorentino ^{2, 3}, Michelangelo La Placa ^{1, 2}

¹Dermatology Division, IRCCS Azienda Ospedaliera Policlinico di Sant’Orsola, Bologna, Italy
²Department of Medical and Surgical Sciences (DIMEC), University of Bologna, Bologna, Italy
³Pathology Unit, DIAP-Maggiore Hospital-AUSL Bologna, Bologna, Italy