„Und was machen Sie eigentlich beruflich?“ Eine scheinbar banale Frage, die in der dermatologischen Sprechstunde manchmal die ganz entscheidende Wendung bringt. Denn hinter einem chronischen Handekzem kann mehr stecken als eine atopische Dermatitis oder ein irritatives Kontaktekzem. Vielleicht arbeitet der Patient täglich mit Desinfektionsmitteln oder die Patientin trägt über Stunden okklusive Handschuhe oder im Job gibt es einen Kontakt zu Kühlschmierstoffen.
Wir sind also plötzlich mittendrin in der Berufsdermatologie und damit auch häufig auch im sogenannten BG-Verfahren.
Für viele Assistenzärzte wirken Begriffe wie BK 5101, Hautarztbericht, F 6050 oder Minderung der Erwerbsfähigkeit zunächst wenig „spannend“. Dabei ist die Berufsdermatologie ein erstaunlich vielseitiger Teil unseres Fachgebietes. Sie verbindet klassische Dermatologie mit Allergologie, Prävention und sozialmedizinischen Fragestellungen.
Und die Berufsdermatologie bietet uns etwas ausgesprochen Nahbares. Wir haben die Möglichkeit, nicht nur eine Hauterkrankung zu behandeln, sondern im besten Fall auch die berufliche Zukunft eines Patienten abzusichern.
BG, aber was steckt eigentlich dahinter?
Es heißt: Die Berufsgenossenschaften und Unfallkassen sind Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. Dabei gehen ihre Aufgaben weit über die Versorgung eines klassischen Arbeitsunfalls hinaus. Sie umfassen die Prävention von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten, die medizinische Rehabilitation und berufliche Wiedereingliederung sowie gegebenenfalls Entschädigungsleistungen.
Für die Dermatologie ist dabei vor allem der Präventionsgedanke ganz entscheidend.
Bei beruflich bedingten Hauterkrankungen soll nämlich möglichst früh eingegriffen werden, bevor eine Erkrankung chronisch oder die Berufsausübung sogar gefährdet wird. Entsprechend können über die gesetzliche Unfallversicherung nicht nur medizinische Behandlungen, sondern auch weiterführende Präventionsmaßnahmen wie Hautschutzseminare ermöglicht werden.
Das heißt also, dass Berufsdermatologie nicht erst bei einer anerkannten Berufskrankheit beginnt, sondern bereits davor.
Welche Berufskrankheiten sollten wir als Dermatologen denn dann kennen?
Die beiden für unseren Alltag wichtigsten Berufskrankheiten sind die BK 5101 und die BK 5103. Daneben können beispielsweise Infektionskrankheiten im Gesundheitsdienst als BK 3101 oder von Tieren auf Menschen übertragbare Erkrankungen als BK 3102 dermatologisch relevant werden. Doch schauen wir uns die wichtigsten genauer an:
- Die BK 5101 betrifft schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen. Im klinischen Alltag begegnet sie uns insbesondere im Zusammenhang mit Handekzemen.
- Die BK 5103 dagegen führt uns in die Dermatoonkologie. Hier geht es um Plattenepithelkarzinome beziehungsweise multiple aktinische Keratosen durch berufliche Exposition gegenüber natürlicher UV-Strahlung.
Damit wird schnell klar: Berufsdermatologie ist erheblich mehr als „ein Handekzem beim Friseur“.
BK 5101: Der Klassiker in der Sprechstunde
Bei Handekzemen lohnt sich eine ätiologische Einteilung. Neben anlagebedingten beziehungsweise atopischen Faktoren spielen äußere irritative und allergische Einwirkungen eine zentrale Rolle. Häufig finden sich auch sogenannte Mischbilder.
Genau deshalb ist eine strukturierte Berufsanamnese so wichtig.
Was macht der Patient konkret während eines Arbeitstages? Besteht dabei Feuchtkontakt? Werden Handschuhe getragen und wenn ja, welche? Mit welchen Arbeitsstoffen besteht Kontakt? Wann haben die Hautveränderungen begonnen? Gibt es eine Besserung am Wochenende oder im Urlaub? Und verschlechtert sich das Ekzem nach Wiederaufnahme der Arbeit?
Schon diese wenigen Fragen können einen möglichen beruflichen Zusammenhang sichtbar machen.
Wichtig ist dabei zu wissen, dass eine atopische Disposition eine berufliche Verursachung oder Verschlimmerung keineswegs ausschließt. Ein atopisches Handekzem kann beispielsweise durch berufliche Irritationen relevant provoziert werden.
Eine Besonderheit unseres Fachgebietes ist das Hautarztverfahren.
Besteht die Möglichkeit, dass durch eine berufliche Tätigkeit eine Hauterkrankung im Sinne der BK 5101 entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert, soll dieses sogenannte Hautarztverfahren frühzeitig eingeleitet werden. Die aktuelle Verfahrensbeschreibung der gesetzlichen Unfallversicherung sieht hierfür einen Erstbericht mit dem Titel Hautarzt BK 5101 – F 6050 vor.
Das Entscheidende in diesem Procedere ist das Wort „Möglichkeit“.
Wir müssen also nicht erst warten, bis sämtliche Voraussetzungen einer Berufskrankheit bewiesen sind. Gerade der frühe Einsatz präventiver Maßnahmen ist ganz Sinn des Verfahrens. Besteht auch nur die Möglichkeit eines beruflichen Zusammenhangs, ist das Formular zu nutzen.
Im weiteren Verlauf steht mit dem F 6052 ein Verlaufsbericht zur Verfügung.
Für uns Assistenzärzte bedeutet das also, keine Angst mehr vor Formularen zu haben (die kennen wir aus dem stationären/ambulanten Alltag ja eh zu Genüge). Der Hautarztbericht ist für uns vor allem ein Instrument, mit dem eine strukturierte berufsdermatologische Versorgung angestoßen werden kann.
Aber was ist dann der Unterschied zwischen Hautarztbericht und BK-Anzeige?
Hier lohnt sich eine wichtige Unterscheidung. Bei einer möglichen beruflich bedingten Hauterkrankung im Sinne der BK 5101 kann zunächst das Hautarztverfahren eingeleitet werden. Besteht dagegen bereits der begründete Verdacht auf eine Berufskrankheit, greift die ärztliche Anzeigepflicht nach § 202 SGB VII. Darauf weist auch die Fortbildung ausdrücklich hin. Wir sind also angehalten, quasi „Anzeige zu erstatten“.
Der Hautarztbericht ist also nicht einfach ein Synonym für die BK-Anzeige.
Besonders einprägsam wird hier der Unterschied bei der BK 5103: Bei Verdacht auf beruflichen Hautkrebs erfolgt zunächst die ärztliche BK-Anzeige und nicht ein Hautarztbericht nach F 6050.
Zusammenfassend merken kann man sich:
- BK 5101 + Möglichkeit eines beruflichen Zusammenhangs → an das Hautarztverfahren denken.
- Begründeter BK-Verdacht → an die BK-Anzeige denken.
Für das Verständnis der heutigen Berufsdermatologie ist die Reform des Berufskrankheitenrechts im Jahr 2021 entscheidend. Hier änderte sich nämlich einiges grundlegend. Der frühere Unterlassungszwang wurde abgeschafft. Patienten müssen also nicht mehr ihre gefährdende Tätigkeit aufgegeben haben, damit eine entsprechende Berufskrankheit anerkannt werden kann. Gleichzeitig wurde in dieser Novelle die Individualprävention gestärkt.
Das passt auch zu einem modernen Verständnis von Berufsdermatologie:
Das Ziel sollte also möglichst nicht sein, dem Friseur zu sagen, dass er nicht mehr Friseur sein darf. Vielmehr versuchen wir, die Erkrankung durch eine geeignete Therapie, durch Hautschutz oder Veränderung von Arbeitsabläufen und weitere Präventionsmaßnahmen so zu kontrollieren, dass der Beruf erhalten werden kann.
Auch der Begriff „Schwere“ kann missverständlich sein. Er bedeutet nicht einfach, dass der Hautbefund an einem bestimmten Tag besonders eindrucksvoll aussieht. In die Bewertung fließen klinische Symptomatik und insbesondere das Ansprechen auf angemessene Therapie- und Präventionsmaßnahmen ein.
Besonders spannend wird die Berufsdermatologie in der allergologischen Diagnostik.
Im Hautarztverfahren steht die arbeitsplatzbezogene Diagnostik im Vordergrund. Je nach Beruf können neben einer Standardreihe spezielle Berufsallergene getestet werden, beispielsweise bei Friseuren oder Zahntechnikern. Auch konkrete Arbeitsstoffe wie bestimmte Handschuhe können von ätiologischer Bedeutung sein.
Der entscheidende Schritt folgt jedoch erst nach der Testung.
Denn ein positives Ergebnis beantwortet noch nicht die berufsdermatologische Frage.
Wir müssen beurteilen, ob die gefundene Sensibilisierung tatsächlich für die Hauterkrankung relevant ist und ob am Arbeitsplatz eine entsprechende Exposition besteht. Genau diese Relevanzbeurteilung wird auch im sogenannten F 6050 abgefragt. Wir Dermatologen werden also erneut zu Detektiven.
BK 5103: Wenn die Sonne zum Berufsrisiko wird
Ein zweites großes Feld ist der berufliche Hautkrebs. Typische Patienten sind Menschen mit langjähriger beruflicher Tätigkeit im Freien, sogenannte Outdoor-Worker wie Bauarbeiter, Dachdecker und Landwirte.
Die BK 5103 umfasst dabei Plattenepithelkarzinome beziehungsweise multiple aktinische Keratosen durch natürliche UV-Strahlung.
Bei entsprechendem Verdacht erfolgt zunächst die BK-Anzeige. Anschließend prüft der Unfallversicherungsträger unter anderem die arbeitstechnischen Voraussetzungen. Nach Anerkennung dieser kann dann ein langfristiger Behandlungsauftrag entstehen. Gut zu merken ist, dass der Hautkrebsbericht dabei die BK-Anzeige ergänzt und diese nicht ersetzt.
Weiterhin ist für uns junge Dermatologen vor allem eines wichtig: Auch beim älteren Patienten mit aktinischen Keratosen gehört die Berufsanamnese zur Hautkrebsanamnese.
Bei einer ehemaligen Dachdeckerin zum Beispiel mit ausgeprägter Feldkanzerisierung existiert eben nicht nur automatisch ein klassischer UV-Schaden.
Berufsdermatologie endet jedoch nicht beim Hautarztverfahren. Zum Fachgebiet gehören auch BK-Anzeigen (wie oben genannt), die Beratung von Unfallversicherungsträgern und schließlich die Erstellung berufsdermatologischer Gutachten. Das Gutachten ist eine eigene ärztliche Disziplin.
Hier geht es nicht mehr primär um die Frage „Wie behandle ich diesen Patienten?“, sondern beispielsweise darum, ob zwischen beruflicher Exposition und Erkrankung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein ursächlicher Zusammenhang besteht und welche Folgen sich daraus ergeben. Gerade der Begriff „hinreichende Wahrscheinlichkeit“ zeigt, dass die genaue Wortwahl hier das A und O ist. Ein Gutachten ist deshalb kein besonders langer Arztbrief.
Anamnese, klinischer Befund, Exposition, allergologische Diagnostik, konkurrierende außerberufliche Einflüsse und Kausalitätsbewertung müssen nachvollziehbar zusammengeführt werden.
Eine zentrale Grundlage hierfür ist die Bamberger Empfehlung, die Empfehlungen zur Begutachtung arbeitsbedingter Hauterkrankungen und Hautkrebserkrankungen enthält.
ABD: Wie wird man Berufsdermatologe?
Wer während der Weiterbildung merkt, dass ihn dieser Bereich interessiert, findet mit der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) eine zentrale fachliche Anlaufstelle.
Die ABD bietet das Zertifikat „Berufsdermatologie (ABD)” an und organisiert entsprechende Gutachterseminare. Das ist besonders interessant für Dermatologen, die später selbst Gutachten für Unfallversicherungsträger oder Sozialgerichte erstellen möchten. Denn die Fortbildungen können schon während der Assistenzarztzeit belegt werden. Und für die Facharztprüfung sind auch mindestens zwei selbstständig durchgeführte Gutachten obligat.
Die Fortbildung der ABD gliedert sich dabei in Grundseminar, Aufbauseminar sowie Spezialseminar I und II. Neben der Seminarqualifikation ist die Facharztanerkennung für Dermatologie Voraussetzung für das Zertifikat. Dieses wiederum ist dann Voraussetzung für die Aufnahme in die Gutachterverzeichnisse der gewerblichen Berufsgenossenschaften, um auch wirklich als Gutachter tätig zu sein.
Wer bereits als Assistenzarzt Interesse hat, kann sich also früh mit der Berufsdermatologie beschäftigen und die entsprechenden Fortbildungsangebote im Blick behalten. Nach dem Facharzt eröffnet sich daraus ein zusätzliches und ausgesprochen interessantes Tätigkeitsfeld.
Vielleicht klingt ja „BG-Verfahren“ zunächst nach Formularen und Sozialrecht. In Wirklichkeit steckt darin erstaunlich viel Dermatologie.
Wie immer brauchen wir Morphologie und Differentialdiagnostik. Als Dermatologen beschäftigen wir uns eh mit atopischer Dermatitis und Handekzemen, irritativen und allergischen Kontaktekzemen, Epikutantestungen, Prävention, Hautschutz und Dermatoonkologie. In diesem Rahmen lernen wir dann gleichzeitig, medizinische Kausalität strukturiert zu beurteilen.
Und am Ende geht es dabei um etwas sehr Konkretes.
Für einen Friseur, eine Köchin, einen Krankenpfleger, eine Zahntechnikerin oder einen Bauarbeiter sind gesunde Hände beziehungsweise gesunde Haut nicht nur eine Frage der Lebensqualität. Sie können Voraussetzung dafür sein, den eigenen Beruf überhaupt weiter ausüben zu können. Vielleicht ist deswegen auch die wichtigste Lektion für die nächste Sprechstunde erstaunlich simpel:
Wenn euch ein Patient mit einem chronischen Handekzem gegenübersitzt, fragt nicht nur nach Atopie, Allergien und bisheriger Therapie. Fragt deshalb auch:
„Was genau machen Sie eigentlich bei der Arbeit?“
Manchmal beginnt mit dieser einen Frage ein ganzes BG-Verfahren.
BK
Quellen/weiterführende Links:
- https://www.dguv.de/de/ihr_partner/arbeitnehmer/gesetzliche-uv/index.jsp
- https://www.abderma.org/berufsdermatologie-abd/
- https://www.bvdd.de/positionen/berufsdermatologie/
- https://derma.de/ddg/arbeitsgruppen-kooperationen/arbeitsgruppe/berufs-und-umweltdermatologie
Passend zum Thema:
In der E-Learning-Videoreihe "Berufsderma in 60 Sekunden" erörtern Dr. med. Lara Obermeyer und Prof. Dr. med. Christoph Skudlik vom iDerm in Osnabrück und Hamburg Themen aus dem Bereich der Berufsdermatologie.
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