Die häufigsten Stolpersteine bei kleinen Hautoperationen und wie man sie vermeiden kann. Sicher werden in der ambulanten Dermatochirurgie – ein Guide für Assistenzärzte

Die erste Haut-OP steht an? Dieser Guide zeigt die wichtigsten Stolpersteine der Dermatochirurgie: Von der präoperativen Planung über Blutstillung und Wundverschluss bis zur sicheren Nachsorge.

Gerade wenn man als Assistenzarzt in einer dermatologischen Praxis arbeitet, gehören kleine ambulante operative Eingriffe irgendwann meist zur Tagesordnung. Seien es Punch-Biopsien, kleine Spindeln oder sogar in der fortgeschrittenen Weiterbildung eine größere Lappenplastik. Und wenn man den ersten Eingriff vor sich hat, ist man oft ziemlich aufgeregt. Ein Skalpell in der Hand fühlt sich doch ganz anders an als das gute alte Dermatoskop. Ich arbeite seit kurzem in einer Praxis mit Fokus auf Dermatochirurgie und bin Feuer und Flamme für dieses vielseitige und schöne Fach. Wenn man in kleinchirurgischen Eingriffen bewandert ist, kann man seinen Patienten vom Fibrom bis zum Melanom recht schnell und effektiv helfen. Und besonders in der Dermatologie sind ästhetische Gesichtspunkte wichtig. Gerade das übt oft einen großen Druck auf den dermatochirurgischen Anfänger aus. Wenn wir dermatochirurgisch tätig sind, wollen wir, dass unsere Patienten zufrieden sind, die OP-Wunde gut heilt und sie langfristig eine schöne Narbe haben – besonders wenn es sich um kosmetisch sensible Areale wie das Gesicht handelt. 

Deshalb ist das Ziel dieses Artikels: Typische Stolpersteine erkennen, diese vermeiden und so mit einem guten Gewissen zu operieren und die große Kunst der Dermatochirurgie zu erlernen.

Aus Praxis-Alltag und Theorie habe ich euch diesen Artikel wie eine Art Checkliste aufgebaut; er bespricht alles, was man prä-, intra- und postoperativ beachten oder zumindest bedenken sollte. Denn: Gute Chirurgie beginnt vor dem ersten Schnitt.
Und egal, ob ihr noch nie operiert habt oder schon alte OP-Hasen seid, das eine oder andere hilft euch sicher!

Grundsätzlich sollte bei jeder Therapie – ob konservativ oder operativ – die richtige Indikation sorgfältig geprüft werden. Aber gerade bei operativen Eingriffen sind eine saubere Indikationsstellung, Aufklärung und Dokumentation besonders wichtig.

 

1. Präoperativ: Gute Planung und Dokumentation können einige Komplikationen verhindern und dich auch rechtlich absichern. Wer schreibt, der bleibt!

Checkliste Patient: 

Hier sollte man nicht erst am Tag der OP, sondern am besten schon bei der Entscheidung zur operativen Versorgung oder im Rahmen der Aufklärung gezielt Folgendes erfragen:

  • Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer; auch Supplements wie Kurkuma können relevant sein
  • Blutungsanamnese (oft Hämatome oder Zahnfleischbluten? Verstärkte Regelblutung oder langes Nachbluten bei vorherigen Eingriffen?)
  • Allergien und Unverträglichkeiten
  • Frühere Reaktionen auf Lokalanästhetika (Haben Sie schon mal beim Zahnarzt eine Betäubungsspritze bekommen und gut vertragen?)
  • Diabetes mellitus und wie gut ist dieser eingestellt? (Durch Diabetes und eine schlechte Blutzuckereinstellung kann es zu einer schlechteren Wundheilung und einem höheren postoperativen Infektionsrisiko kommen.)1
  • Immunsuppression
  • Relevante Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzklappen etc.
    → implantierte elektrische Geräte, sofern Elektrochirurgie geplant ist
  • Bekannte Wundheilungsstörungen
  • Neigung zu hypertrophen Narben oder Keloiden
  • Nikotinkonsum 
  • Akute Infektionen oder entzündliche Hautveränderungen (Zum Beispiel sollte man ein entzündetes Atherom nicht direkt operieren, sondern erst im entzündungsfreien Intervall elektiv, weil im akut entzündeten Stadium die Präparation erschwert und eine vollständige Entfernung der Zystenwand schwieriger sein kann, wodurch ein Rezidiv wahrscheinlicher wird.2)

Wichtig: Antikoagulanzien oder ASS sollten nicht reflexartig abgesetzt werden. Die bisherige S3-Leitlinie (wird aktuell überarbeitet) empfiehlt bei dermatochirurgischen Eingriffen eine Weiterführung von ASS und Vitamin-K-Antagonisten.3 Bei DOAKs und bei doppelter Plättchenhemmung sollte das Vorgehen individuell anhand des Blutungsrisikos des Eingriffs festgelegt werden; bei komplexen Konstellationen kann hier eine Rücksprache mit der verordnenden Fachdisziplin sinnvoll sein.

 

Ist die OP korrekt geplant?

  • Klinische Diagnose und OP-Indikation überprüfen
  • Erwartete Defektgröße
  • Voraussichtliche Verschlusstechnik
  • Vorab Biopsie notwendig? (z.B. bei großflächiger Lentigo maligna im Gesicht)
  • Hautspannungslinien und Schnittführung
  • Befindet sich das Operationsgebiet in der Nähe von funktionell oder anatomisch kritischen Strukturen?
  • Präoperatives Foto anfertigen und Befund eindeutig markieren
  • Bei mehreren Läsionen Verwechslungen durch gute Dokumentation vermeiden 
  • Geplante Sicherheitsabstände berücksichtigen
  • Histologie und eindeutige Zuordnung des Präparats sicherstellen → schon vor dem Eingriff das Histo-Röhrchen und Histo-Schein mit korrektem Namen, Geburtsdatum und Lokalisation beschriften.
  • Ist eine Fadenmarkierung notwendig?

 

Ist die Aufklärung korrekt erfolgt und unterschrieben?

Dass die Aufklärung erfolgt und unterschrieben ist, sollte vor der OP nochmals gecheckt werden. 

Sie sollte eingriffsspezifisch erfolgen und gut dokumentiert werden. Hilfreich ist hierbei ein Aufklärungsbogen passend zu dem betreffenden Eingriff. Und dass man auf diesem durch Umkreisen oder Unterstreichen belegen kann, dass man die betreffenden Komplikationen auch wirklich mit dem Patienten besprochen hat. Gerade für den unwahrscheinlichen (aber möglichen) Fall, dass Komplikationen auftreten und/oder Klage erhoben wird, gilt wie immer in der Medizin als Absicherung: Wer schreibt, der bleibt.

Risiken wie Blutungen, Rezidiv, Nachresektion, Wundinfektion etc. sollten genannt werden. Und auch Erwartungen sollten angesprochen werden: Eine Exzision hinterlässt immer eine Narbe. Und sie kann auch manchmal nicht so schön werden, worauf man als Operateur nicht immer einen Einfluss hat.

 

Organisation und Sicherheitscheck

Ein kurzes „Team-Time-out“, das man mit sich selbst macht, kann auch bei kleinen ambulanten Eingriffen sinnvoll sein, um Verwechslungen und organisatorische Fehler zu verhindern.

Vor Beginn der OP überprüfen:

  • Richtige Patientin bzw. richtiger Patient (ggf. Geburtsdatum/Name abfragen)
  • Richtiger Befund und richtige Körperseite (!! Klingt simpel, aber ist sehr wichtig)
  • Unterschriebene Einwilligung! 
  • Aktuelle Medikation
  • Allergien
  • Hat Patient Blutverdünner eingenommen? Dann muss man mit verstärkter und verlängerter Blutung rechnen.
  • Benötigtes Instrumentarium
  • Geeignetes Nahtmaterial
  • Verfügbarkeit von Material zur Blutstillung (gerade wenn man alleine operiert, will man sich bei Blutungen nicht unsteril machen müssen, um Kompressen im Schrank zu finden)
  • Korrekt beschriftetes Histologiegefäß?
  • Postoperativer Kontrolltermin
  • Erreichbarkeit bei Komplikationen + Patient informieren, worauf er/sie achten soll (Fieber, Schmerzen, Nachblutungen…)

Und gerade, wenn man allein operiert: Sich überlegen bzw. absprechen, wie man im Notfall oder wenn man spontan Assistenz benötigt, einen Kollegen zu sich rufen kann. Zum Beispiel die Tür angelehnt lassen, sodass man nach jemandem rufen kann.

 

2. Intraoperativ: Technik, Übersicht und Gewebeschonung

Aseptisches Vorgehen:

Je nach Praxis-Infrastruktur ist es natürlich unterschiedlich, wie steril man überhaupt arbeiten kann. Manche Praxen haben Eingriffsräume, andere einen richtigen OP und ausgebildete OP-Assistenten.

Grundsätzlich ist das Risiko für postoperative Wundinfektionen bei kleineren, unkomplizierten dermatochirurgischen Eingriffen gering, aber dennoch relevant, sodass man möglichst steril arbeiten sollte.4 Gründliche präoperative Händedesinfektion, ausreichende Einwirkzeit von Hautantiseptika, steriles Abdecken sind hierbei essenziell.

 

Lokalanästhesie:

  • Intravasale Injektionen sollten vermieden werden. Ob bei jeder oberflächlichen kutanen Infiltrationsanästhesie routinemäßig aspiriert werden muss, wird unterschiedlich bewertet. Insbesondere in anatomisch gefäßreichen bzw. gefäßnahen Regionen ist jedoch besondere Vorsicht geboten. Eine Aspiration kann das Risiko einer intravasalen Injektion reduzieren, wobei auch eine negative Aspiration eine intravasale Nadellage nicht sicher ausschließen kann.5
  • Langsam injizieren, das ist meist angenehmer für die Patienten, weil sich das lokale Betäubungsmittel so besser verteilen kann.
  • Maximaldosis berücksichtigen
    Ausreichende Einwirkzeit abwarten, Patienten fragen, ob sie noch ein Stechen oder Zwicken spüren, eventuell nachspritzen. Es ist sehr individuell, wie viel lokale Betäubung ein Patient braucht und wie lange diese anhält.
  • Auf vasovagale Reaktionen oder systemische Symptome achten.

 

Schnittführung und Präparation:

  • Man sollte sich die Schnittführung vor Injektion und Gewebeverziehung überlegen; man kann beispielsweise vor Desinfektion und Lokalanästhesie die Spindel mit einem weißen Kajal einzeichnen. Oder später mit einem sterilen OP-Marker.
  • Ausreichend gute Sicht + Beleuchtung schaffen, bevor man sich steril macht.
  • Anatomische Schichten respektieren
  • Atraumatischer Umgang mit Wundrändern und Instrumenten. Damit es besser heilt, nicht die Wundränder mit der Pinzette zu stark quetschen.
  • Präparat nicht beschädigen 
  • Orientierung des Präparats bei Bedarf markieren, Fadenmarkierung machen, BEVOR man das Präparat entnimmt. Also eine Ecke freipräparieren, dann Fadenmarkierung vornehmen und dann erst restliches Präparat von der Haut lösen. Nachträglich ist es oft sehr schwierig, die korrekte Orientierung zu finden.
  • Entnahmeort und Histologiegefäß im Vorfeld eindeutig zuordnen

 

Blutstillung:

Vor dem Wundverschluss muss die Blutstillung sorgfältig kontrolliert werden.

Mögliche Maßnahmen:

  • Gezielte Kompression mit Tupfer
  • Ligatur oder Umstechung sichtbarer Gefäße
  • Bipolare oder andere geeignete Elektrokoagulation; bei monopolarem Verfahren Neutralelektrode beachten.
  • Gegebenenfalls lokales Hämostyptikum
    Sinnvoll ist eine erneute Kontrolle nach Entlastung des Zuges oder vor dem endgültigen Verschluss; man kann nochmal bei geschlossener Wunde an den Seiten drücken und schauen, ob Blut austritt.

Typischer Fehler: Die Wunde wird verschlossen, obwohl noch eine diffuse oder punktuelle Blutungsquelle besteht. Das kann dann zu Nachblutungen oder großen Hämatomen führen, die sich infizieren können.

 

Spannungsarmer Wundverschluss:

Ziel ist eine gute Adaptation der Wundschichten ohne relevante Ischämie oder Totraum. Es ist unterschiedlich je nach Praxis und Arzt, wie die Wunde verschlossen wird. Die Nahttechnik sollte an Lokalisation, Wundspannung, Hautbeschaffenheit und erwartete Belastung angepasst werden.

Je nach Wunde beispielsweise subkutane oder intrakutane Nähte oder Einzelknopfnähte. 

Gegebenenfalls Steri-Strips als zusätzliche Entlastung oder Sicherung.

Zu beachten ist hierbei:

  • Man sollte das Gewebe und die Wundränder vor dem Wundverschluss ausreichend mobilisieren
  • Korrekte Adaptation der Subkutis, bspw. durch Subkutannaht.
  • Reduktion des Totraums
  • Entlastung der Epidermis durch tiefe Nähte (Subkutan)
  • Keine übermäßige Spannung
  • Keine invertierten oder strangulierten Wundränder (bspw. die Knoten bei einer Einzelknopfnaht nicht zu stark festziehen)
  • Geeignete Auswahl von Nahtmaterial und Nahttechnik

 

3. Postoperativ: Nachsorge klar kommunizieren

Wir wollen, dass sich unsere Patienten sicher und gut betreut fühlen. Denn sie gehen nach der OP anders als bei OPs im Krankenhaus nach Hause, wo es meist kein medizinisches Personal gibt, das man mal schnell etwas fragen oder dem man die Wunde zeigen kann. Deshalb: Erstens eine klare Telefonnummer oder Anlaufstelle für Komplikationen. Und zweitens die Warnzeichen erklären: Patienten sollten wissen, wann sie sich zeitnah melden müssen:

  • Anhaltende oder zunehmende Blutung
  • Rasch zunehmende Schwellung
  • Starke oder zunehmende Schmerzen
  • Zunehmende Rötung und Überwärmung
  • Eitrige Sekretion
  • Fieber oder Krankheitsgefühl
  • Aufgehen der Wunde
  • Livide, blasse oder schwarze Wundränder
  • Neue motorische oder sensible Ausfälle


4. Typische postoperative Komplikationen und ihr Management

Nachblutung

Hinweise: Frischer Blutaustritt, durchnässter Verband, Schwellung, Druckschmerz, Kreislaufbeschwerden.

Management: Kontinuierliche Kompression, Wunde kontrollieren und Blutungsquelle lokalisieren; bei persistierender Blutung ggf. Wundrevision und Hämostase. Gerinnungsmedikation und Allgemeinzustand prüfen.6

Hämatom

Hinweise: Schwellung, livide Verfärbung, Spannung, Schmerzen.

Management: Kleine stabile Hämatome beobachten; zunehmende, gespannte oder perfusionsgefährdende Hämatome entlasten und Blutungsquelle stillen. Erhöhtes Infektions- und Dehiszenzrisiko beachten.

Wundinfektion

Hinweise: Zunehmende statt abnehmender Schmerzen, Rötung, Überwärmung, Schwellung, eitrige Sekretion, ggf. Fieber. Wundranddehiszenz

Management: Wunde untersuchen und Ausdehnung und Abszedierung beurteilen; ggf. Drainage/Wundöffnung bei Abszessen und mikrobiologische Diagnostik (Abstrich etc). Bei klinischer Indikation antibiotische Therapie entsprechend Ausprägung und Lokalisation der Infektion. Bei rascher Ausbreitung, Nekrose oder systemischen Infektionszeichen dringliche Eskalation. 

Merke: Nicht jede gerötete Wunde benötigt ein Antibiotikum, abhängig von Schweregrad, Immunstatus, Alter und Allgemeinzustand des Patienten.

Wunddehiszenz

Ursachen: Zu hohe Spannung, Hämatom, Infektion, mechanische Belastung oder Durchblutungsstörung, unzureichende tiefe Adaptation, zu frühe Fadenentfernung.7

Management: Ausmaß sowie Infektion/Nekrose beurteilen; frische saubere Dehiszenz ggf. erneut adaptieren, infizierte oder ältere Wunden häufig eher sekundär heilen lassen. Wundgrund und Wundränder regelmäßig kontrollieren.

Wundrandnekrose

Ursachen: Zu hohe Wundspannung, zu enge Nähte, Hämatome, Lappen- oder Transplantatprobleme, schlechte Gefäßversorgung

Hinweise: Blasse/livide bis schwarze Wundränder, verzögerte Kapillarfüllung, Demarkation.

Management: Durchblutung und Spannung prüfen, einengende Nähte/Verbände ggf. entlasten, Hämatom ausschließen; Verlauf kontrollieren und ggf. debridieren.

Kontaktdermatitis/Pflasterreaktion

Hinweise: Juckendes, häufig geometrisches Erythem oder Ekzem. Bläschen entsprechend der Pflaster- oder Klebefläche

Management: Auslöser entfernen, alternatives Verbandmaterial verwenden, Infektion ausschließen, ggf. antientzündliche Lokaltherapie.

Fadengranulom/Nahtreaktion

Hinweise: Lokalisierte persistierende Rötung, Knoten, Pustel oder Sekretion über einer Naht. Kann Wochen bis Monate später auftreten.

Management: Störendes Nahtmaterial entfernen, Infektion ausschließen und lokale Wundversorgung. Histologie oder weitere Abklärung bei untypischem/persistierendem Verlauf überlegen.

Hypertrophe Narbe/Keloid

Prävention/Therapie: Präoperativ Risikofaktoren erfragen, spannungsarmer Verschluss, mechanische Entlastung, Lichtschutz; ggf. Silikon oder intraläsionale Therapie mit Kortison. Keloidpatienten über das Rezidivrisiko informieren.

Nervenschädigung/funktionelle Einschränkung

Hinweise: Neue Hypästhesie, Dysästhesie oder motorische Einschränkung.

Management: Befund dokumentieren und Verlauf kontrollieren; motorische oder relevante funktionelle Defizite frühzeitig fachärztlich abklären. Sensible von motorischen Defiziten unterscheiden.

 

Take-home-Messages

  1. Viele dermatochirurgische Komplikationen entstehen nicht erst postoperativ, sondern beginnen mit einer unzureichenden präoperativen Planung.
  2. Antikoagulanzien sollten nicht pauschal und ohne individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung abgesetzt werden.
  3. Sorgfältige Blutstillung, ein spannungsarmer Schichtverschluss und klare Nachsorgehinweise sind wichtige Präventionsmaßnahmen.
  4. Bei Verdacht auf eine Infektion sind Hämatom, Serom, Kontaktdermatitis und Nahtreaktion Differentialdiagnosen. Und: Nicht jeder Wundinfekt braucht Antibiotika.
  5. Flüssigkeitsansammlungen oder Abszesse können eine mechanische bzw. chirurgische Entlastung erfordern.
  6. Kritische Verläufe sollten früh erkannt und rechtzeitig eskaliert werden.

Ich hoffe, ihr konntet etwas aus dem Artikel mitnehmen und fühlt euch nun ein bisschen besser vorbereitet – egal, ob eure allererste OP noch vor euch liegt oder ihr einfach einen kleinen Wissens-Refresher für eure eintausendunderste Nävus-Exzision gebrauchen konntet.

Also damit ganz viel Spaß und: Ran an die Skalpelle!

 

Eure Constanze

 

Quellen:

  1. Zhang X, Hou A, Cao J, et al. Association of Diabetes Mellitus With Postoperative Complications and Mortality After Non-Cardiac Surgery: A Meta-Analysis and Systematic Review. Front Endocrinol. 2022;13:841256. doi:10.3389/fendo.2022.841256
  2. Weir CB, St. Hilaire NJ. Epidermal Inclusion Cyst. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2026. Accessed August 26, 2026. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532310/
  3. S3‐Leitlinie: Umgang mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern bei Operationen an der Haut - Nast - 2021 - JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft - Wiley Online Library. Accessed August 27, 2026. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ddg.14522_g?utm_source=chatgpt.com
  4. Dixon AJ, Dixon MP, Askew DA, Wilkinson D. Prospective study of wound infections in dermatologic surgery in the absence of prophylactic antibiotics. Dermatol Surg Off Publ Am Soc Dermatol Surg Al. 2006;32(6):819-826; discussion 826-827. doi:10.1111/j.1524-4725.2006.32167.x
  5. Kouba DJ, LoPiccolo MC, Alam M, et al. Guidelines for the use of local anesthesia in office-based dermatologic surgery. J Am Acad Dermatol. 2016;74(6):1201-1219. doi:10.1016/j.jaad.2016.01.022
  6. Bunick CG, Aasi SZ. Hemorrhagic complications in dermatologic surgery. Dermatol Ther. 2011;24(6):537-550. doi:10.1111/j.1529-8019.2012.01454.x
  7. Strickler AG, Shah P, Bajaj S, et al. Preventing and managing complications in dermatologic surgery: Procedural and postsurgical concerns. J Am Acad Dermatol. 2021;84(4):895-903. doi:10.1016/j.jaad.2021.01.037

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