Diagnose

Ekthymata syphilitica bei Syphilis maligna (Stadium II) bei bisher unbekannter HIV-Infektion

Laborbefunde
Syphilis-Serologie: TPPA-Titer 1 : 40 960 (Normwert < 1 : 80),
VDRL-Titer 1 : 4 096 (Normwert < 1: 2),
Treponema-pallidum-FTA-Abs 1 : 1 600 (Normwert < 1 : 5),
Treponemapallidum-IgM-Immunoblot positiv (Tp47 IgM (+),
TmpA IgM++, Tp17 IgM +++), im Sinne einer behandlungsbedürftigen
Treponema-pallidum-Infektion.

Liquorbefunde: Leicht erhöhtes Gesamtprotein mit erhöhtem Liquor-Serum-Quotienten von 8,1 (Normwert < 6,5);
TPPA im Liquor Titer 1 : 1 024, TPPA-AK-Index von 2,4 (Normwert < 2),
vereinbar mit Neurosyphilis.

HIV-Serologie: HIV-Antikörper/Antigen-ELISA reaktiv;
HIV-1-Immunoblot Serum positiv, Lymphozyten absolut 1,36 Gpt/l;

FACS-Analyse: CD4 absolut 387 Zellen/μl,
CD8 absolut 524 Zellen/μl,
CD4/ CD8-Ratio 0,74;
quantitativer PCR-Nachweis von 10 600 Kopien/ml;
im Sinne einer HIV-Infektion Stadium C2.

Diskussion

Aufgrund des klinischen Bildes wurden ein Pyoderma gangraenosum, eine nekrotisierende Vaskulitis, aber auch infektiöse Erkrankungen wie eine Hauttuberkulose (Tuberculosis ulcerosa mucosae et cutis) oder eine atypische Mykose erwogen. Allerdings sprachen die fehlende Schmerzhaftigkeit der Ulzera und die enorale Beteiligung eher gegen ein Pyoderma gangraenosum, und die irreguläre Verteilung der sehr flachen Ulzera gegen eine Vaskulitis. Aufgrund des asthenischen Habitus, der atypisch lokalisierten Ulzera, der enoralen Beteiligung, der Lymphknotenvergrößerungen sowie des histologischen Nachweises einer granulomatösen Entzündung wurde eine Syphilis- und HIV-Serologie durchgeführt. Serologisch zeigte sich eine behandlungsbedürftige Treponema-pallidum-Infektion sowie eine HIV-Infektion im Stadium C2. Die neurologische konsiliarische Untersuchung war unauffällig. Eine Exploration erbrachte keine stimmigen Hinweise auf einen tatsächlichen Infektionszeitpunkt beider Infektionen.

Aufgrund des zeitlichen Verlaufes, des klinischen Bildes und der gewonnenen Histologie klassifizierten wir die Erkrankung als Stadium II im Sinne einer Syphilis maligna mit Ecthymata syphilitica bei HIV-Infektion. Lues venerea (Syphilis) ist eine durch Treponema pallidum bedingte sexually transmitted infection (STI), übertragen durch ungeschützte sexuelle Kontakte, transplazentar, selten auch durch eine Bluttransfusion und Schmierinfektion, mit einer Inkubationszeit von drei und vier Wochen. Der Nachweis ist nichtnamentlich an das Robert-Koch-Institut meldepflichtig, wobei die Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz durch das Labor erfolgt [1].

In den letzten Jahren zeigte sich auch in Deutschland ein Inzidenz-Anstieg [1, 2]. Bei etwa 15 % der Patienten mit Syphilis besteht gleichzeitig eine HIV-Infektion. Steigende Syphilis-Inzidenzraten besonders bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern werden als Mitursache für die in dieser Gruppe wieder steigenden HIV-Neuinfektionsraten angesehen [3, 4]. Der Verlauf der Syphilis ist bei einer HIV-Koinfektion gehäuft atypisch und foudroyant.

Im Primärstadium finden sich dabei häufiger multiple Ulzerationen, im Sekundärstadium zeigen sich zahlreiche atypische kutane Variationen sowie eine mögliche rasche Progression ins Sekundär-oder Tertiärstadium. Eine Liquordiagnostik aller HIV-Koinfizierten mit unklarem Infektionszeitpunkt wird empfohlen [1, 5]. Ein plasmazellreiches Infiltrat in histologischen Präparaten kann ebenso wie der Nachweis von Granulomen, die im späten Stadium II als auch im Stadium III auftreten, ein Hinweis auf eine Syphilis sein [6]. Andere erregerbedingte Erkrankungen, insbesondere Mykosen und Mykobakteriosen, müssen durch entsprechende Erregerfärbungen (PAS, Grocott, Ziehl-Neelsen, Fite Faraco) ausgeschlossen werden. Immunhistologisch können unter Verwendung von Antikörpern gegen Treponema-pallidum-Spirochäten im Gewebe nachgewiesen werden, was bei unserem Patienten gelang. Laut Robert Koch-Institut wird bei der sonst selten beobachteten Syphilis maligna bei HIV-Infektion neben dem Bild einer papulonekrotischen Syphilis oder einer Rupia syphilitica („austernschalenartige“ Krustenbildung) am häufigsten dasjenige eines Ecthyma syphiliticum gesehen [7]. Gleichzeitig bestehen nicht selten Allgemeinsymptome wie erhöhte Temperaturen oder Abgeschlagenheit. Die Diagnose der Syphilis wird serologisch gestellt. Im Screening bewährt hat sich der TPPA-Test (Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest) als hochspezifischer Suchtest, der drei bis vier Wochen nach Infektion reaktiv wird und lebenslang positiv bleibt. Der VDRL-Test ist fünf bis sechs Wochen nach Infektion reaktiv und wird bei fehlender Krankheitsaktivität im Verlauf wieder negativ, mit verzögertem Rückgang bei HIV-Koinfizierten [3, 5].

Die Therapie der Syphilis bei HIV-Koinfektion ist mit Penicillin weltweit weitgehend einheitlich. Leitliniengerecht [1] erfolgte die Therapie zunächst nach einmaliger Herxheimer-Prophylaxe mit Prednisolon in einer Dosierung von 1 mg/kg KG p.o. mit Benzylpenicillin-Benzathin 2,4 Mio. IE i.m., mit zweimaliger Wiederholung in wöchentlichen Abständen.

Bei Vorliegen einer Neurosyphilis, oder wenn eine asymptomatische Neurosyphilis nicht ausgeschlossen werden kann, soll mit Benzylpenicillin-Natrium (Penicillin G) mit einer Tagesdosis von 4 × 6 Mio., 5 × 5 Mio. oder 3 × 10 Mio. IE über 14 Tage (mindestens 10 Tage) intravenös behandelt werden, alternativ täglich einmalig mit 2 g Ceftriaxon (Initialdosis 4 g) intravenös über 14 Tage [1, 8], diese Behandlung erfolgte zusätzlich nach Eingang der Liquorbefunde. Nach zeimaliger i.m.-Gabe von Benzylpenicillin-Benzathin waren die Beinulzera epithelialisiert.
Die HIV-Infektion wurde nach infektiologischem Konsil mit Emtricitabin, Rilpivirin und Tenofovir (Eviplera® 200 mg/25 mg/245 mg 1 × 1 Tbl.) behandelt. Nach Beendigung der Therapie sind serologische Kontrollen nach 3, 6, 12 und 24 Monaten indiziert. Angesichts der Zunahme der Syphilisinzidenz ist es von zunehmender Bedeutung, sich der Möglichkeit einer Syphilisinfektion gerade bei ungewöhnlichen Hautveränderungen bewusst zu sein.

Interessenkonflikt
Keiner.

Literatur
1 Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG). S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Syphilis. AWMF-Register-Nr.: 059/002. Verfügbar: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/059-002l_S2k_Diagnostik_Therapie_Syphilis_2014_07.pdf (Zugriff am 21.06.15).
2 Robert Koch Institut. Syphilis in Deutschland 2013. Epid Bull 2014; Nr. 50.
3 Körber A, Dissemond J, Lehnen M et al. [Syphilis with HIV coinfection]. J Dtsch Dermatol Ges 2004; 2:833–40.
4 Marcus U, Kollan C, Bremer V, Hamouda O. Relation between the HIV and the re-emerging syphilis epidemic among MSM in Germany: an analysis based on anonymous surveillance data. Sex Transm Infec 2005; 81: 456–7.
5 Janier M, Hegyi V, Dupin N et al. European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28: 1 581–93.
6 Hoang MP, High WA, Molberg KH. Secondary syphilis: a histologic and immunohistochemical evaluation. J Cutan Pathol 2004; 31: 595–9.
7 Robert Koch Institut. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte. Epid Bull 2003; Nr. 30.
8 Fuchs W, Brockmeyer NH. Sexually transmitted infections. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12: 451–63.

 

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